Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края
"Краевой клинический кожно-венерологический диспансер"

355020, г. Ставрополь, ул. Достоевского, 52, Приемная главного врача тел/факс: (8652) 28-69-50, регистратура тел. (8652) 24-36-97, 74-83-06, info@stkvd.ru

Посетителям
Специалистам

 

О диспансере
История создания ГБУЗ СК КККВД
Лицензии
Устав диспансера
Отделения диспансера
- Амбулаторно-поликлиническое отделение по лечению кожи и подкожной клетчатки
- Амбулаторно-поликлиническое отделение по лечению ИППП
- Дерматологическое отделение
- 1-е венерологическое (мужское) отделение
- 2-е венерологическое (женское) отделение
- Клинико-диагностическая лаборатория
- Серологическая лаборатория
- Хозрасчетное отделение
- Центр "Доверие"
-- Статья 32. " Согласие на медициское вмешательство"
-- Здоровье мальчика
-- Здоровье девочки
-- Первый раз
-- Безопасный секс
-- ИППП и дети
- Кафедра дерматовенерологии и косметологии СтГМА
Сотрудники диспансера
Наши филиалы
ГО и МР
Схема проезда
Реквизиты
Показатели
Политика управления качеством медицинской помощи
Новости диспансера

ИППП и дети

В настоящее время заболеваемость детей инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), растет как в популяции в целом, так и в возрастной группе до 18 лет, в связи с чем эта проблема приобрела чрезвычайную актуальность. В связи с функционированием в течение длительного периода времени подростковых кабинетов в системе амбулаторной медицинской помощи, до настоящего момента существует условное разделение возраста на детский - от 0 до 14 лет и подростковый - от 14 и до 18 лет.

В последние годы прогрессирует заболеваемость сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом как среди детей, так и подростков. В 2002 г. удельный уровень больных сифилисом в возрастной группе до 18 лет составил 5,5%, гонореей - 6,8%, трихомониазом - 2,3%, хламидиозом - 3,4% от числа заболевших. Следует отметить, что, возможно, эти показатели несколько занижены в связи с наличием широкой сети коммерческих медицинских учреждений, не проводящих статистического учета заболеваемости, а также с распространенностью самолечения, особенно в популяции подростков. Заметной проблемой является и тенденция к "омоложению" ИППП. За последние 7 лет число подростков, больных сифилисом, увеличилось в 14 раз, детей до 12 лет - в 35 раз.

Основными путями инфицирования детей ИППП являются:трансплацентарный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, папилломавирусная инфекция;
перинатальный - ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис, гонококковая, трихомонадная, хламидийная и папилломавирусная инфекции;
передача инфекции при грудном вскармливании - ВИЧ (для вирусных гепатитов В и С, сифилиса риск инфицирования недостаточно выяснен);

Прямой контакт:
аутоинокуляция (герпетическая и папилломавирусная инфекции);
через бытовые предметы (риск инфицирования трихомонадной и папилломавирусной инфекциями бытовым путем до настоящего времени изучен недостаточно, для остальных ИППП - практически исключен);
половой контакт (все ИППП);
при внутривенном введении наркотиков, переливании крови и/или продуктов крови (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

Большинство зарубежных исследователей ставят инфицирование возбудителями ИППП при тесных бытовых контактах либо при аутоинокуляции по степени распространенности на последнее место и расценивают такие случаи как казуистические (за исключением вирусов простого герпеса (ВПГ) и вируса папилломы человека (ВПЧ). По данным же отечественных исследователей, возможность инфицирования в этих случаях не исключается, а, согласно публикациям некоторых авторов, заражение детей контактно-бытовым путем достаточно широко распространено (0,7% - гонореи, 26,1% - для трихомониаза, 66,1% - для хламидиоза).

Ранее половой путь инфицирования ИППП был более характерен для подростков, однако в настоящее время выросло число случаев передачи инфекции подобным путем и в группе детей до 12 лет. По данным различных исследователей, от 7,5 до 70% от общего числа воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта у детей относятся к ИППП, при этом распространенность ИППП у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется в следующих пределах: гонорея - от 0 до 26,3%, хламидиоз - от 3,9 до 17%, трихомониаз - от 0 до 19%, сифилис - от 0 до 5,6%. Разница в показателях обусловлена тем, что заболеваемость ИППП широко варьирует как в разных регионах, так и в популяциях одного региона.

По данным социологических опросов, проводимых среди детей и подростков, наличие половых контактов в своей жизни отметили около 15% девочек и 22% мальчиков, при этом 50% из них указали на то, что первый половой акт был совершен в возрасте до 15 лет, а у 5% девочек и 20% мальчиков - до 12 лет.

Учитывая физиологическую и психологическую незрелость детского организма, любая форма полового контакта с ребенком независимо от того, добровольно или насильно он был совершен, является сексуальным насилием. В свою очередь, последнее может классифицироваться как преступление, которое ведет к серьезным последствиям для психического состояния и здоровья жертвы насилия. В настоящее время эта проблема приобрела актуальность вследствие значительного роста числа сексуальных преступлений против детей. К сожалению, в России проблеме сексуального насилия в отношении детей всегда уделялось недостаточно внимания, и лишь немногочисленные исследования позволяют судить о положении дел в нашей стране. Так, при опросе московских и санкт-петербургских школьников в 1993 г. 24% девочек и 11% мальчиков указали на случаи сексуального принуждения в анамнезе. Данные социологического опроса, проведенного в 21 стране мира, свидетельствуют о том, что жертвами сексуального насилия в возрасте до 18 лет стали от 7 до 36% женщин и от 3 до 29% мужчин.

Одним из последствий сексуального насилия является развивающаяся в дальнейшем у детей и подростков склонность к промискуитетному поведению, что, в свою очередь, значительно повышает риск инфицирования ИППП. Отдельную проблему представляют случаи сексуального насилия в семье. Объектами насилия чаще становятся дети младшего возраста (6-10 лет), что относится как к мальчикам, так и к девочкам. По данным различных авторов, это явление составляет около 50% от всех случаев сексуального насилия. Заслуживает внимания тот факт, что насилие в семье, как правило, носит длительный характер (часто совершается многие годы), что ведет к хронической травме ребенка и во много раз повышает риск инфицирования его возбудителями ИППП.

Диагностика ИППП у детей

Консультирование ребенка с подозрением на ИППП должно проводиться специалистами, имеющими навыки обследования и получения клинического материала, необходимого для исследования, у детей. При обследовании на первом этапе важное значение имеет изучение анамнеза, как медицинского, так и социального, что осуществляется с согласия родителей ребенка или лиц, представляющих его интересы (ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При изучении анамнеза заболевания особое внимание следует уделить наличию у ребенка аллергических и кожных заболеваний, которые могут привести к гиперемии и отечности в области половых органов. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли в анамнезе инфекционных заболеваний мочеполовых органов, проверить состояние желудочно-кишечного тракта (запоры, кровотечения), расспросить о наличии соматических заболеваний, заболеваниях матери (в первую очередь, гинекологических). Изучение анамнеза и последующее обследование должны проводиться таким образом, чтобы минимально травмировать ребенка, что требует не только знания характерных признаков клинической картины, но и психологических аспектов, особенностей гинекологии и урологии детского возраста.

Клинико-диагностические аспекты различных ИППП.


Гонококковая инфекция. Возбудителем гонококковой инфекции является грамотрицательный диплококк N. gоnоrrhоеае. Инфицирование гонореей детей может происходить перинатально при прохождении через родовые пути больной матери либо путем полового контакта. После периода новорожденности диагностирование гонококковой инфекции у детей большинством исследователей расценивается как последствие сексуального насилия, хотя некоторые авторы не отрицают возможности бытового пути инфицирования.

Высокая вероятность заражения половым путем у детей старше 1 года подтверждена многими исследованиями. По данным D. L. Ingram et al. (1982), изучавших инфицированность гонореей детей 1-12 лет в зависимости от наличия половых контактов, выявление N. gonorrhoeae у детей старше 4 лет всегда было связано с половым контактом. От детей в возрасте 1-4 лет обычно трудно получить достоверные сведения, касающиеся сексуального насилия, однако половые контакты в анамнезе выявлялись более чем в 30% случаев. По различным данным, частота распространенности гонореи у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется от 2 до 11,2%. Гонококковая инфекция составляет около 30% всех бактериальных инфекций у девочек препубертатного периода с половыми контактами в анамнезе.

Гонорея в детском возрасте имеет ряд особенностей, основными из которых являются многоочаговость поражения и возможность развития диссеминированного процесса.

У новорожденных наиболее часто диагностируются гонококковая офтальмия, диссеминированная форма заболевания, а также вульвовагинит и уретрит. После периода новорожденности гонококковая инфекция характеризуется развитием уретрита, цервицита, фарингита, проктита и вульвовагинита, основным признаком которого являются гнойные выделения из наружных половых путей, зуд, жжение, дизурия, кроме того, может наблюдаться гиперемия кожных покровов внутренней части бедер и перианальной области. Субъективно - асимптомное течение урогенитальной гонококковой инфекции у детей наблюдается редко, в отличие от гонококкового проктита и фарингита, которые в большинстве случаев протекают с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно.

Среди осложнений гонококковой инфекции наиболее грозным является развитие ВЗОМТ и перигепатита, хотя эти заболевания наиболее характерны для девочек подросткового возраста и взрослых женщин. В ряде наблюдений (около 15%) ВЗОМТ могут заканчиваться окклюзией маточных труб, что в дальнейшем ведет к бесплодию; у некоторых детей заболевание приобретает диссеминированный характер.

Верификация диагноза гонококковой инфекции у детей должна базироваться на выделении N. gоnоrrhоеае с помощью стандартного культурального метода исследования. Некультуральные тесты на гонорею, включая окраску по Грамму, ДНК-зонды или ИФА, без культурального исследования использоваться не должны. Образцы из влагалища, уретры, глотки или прямой кишки необходимо исследовать на селективных средах для выделения N. gоnоrrhоеае. Все предполагаемые изоляты N. gоnоrrhоеае должны быть точно идентифицированы по крайней мере с помощью 2 тестов, основанных на разных принципах (например, биохимические, серологические или ферментативные свойства возбудителя). Выделенные штаммы рекомендуется сохранять для дополнительного или повторного исследования и в юридических целях.

Урогенитальный трихомониаз. Урогенитальный трихомониаз - инфекционное заболевание, возбудителем которого является Т. vaginalis. Инфицирование может происходить перинатальным, половым, в редких случаях бытовым путем. Перинатальная инфекция наблюдается приблизительно у 5% детей, родившихся от инфицированных матерей. Вследствие перинатального заражения при прохождении ребенка через родовые пути больной матери персистенция T. vaginalis в организме может продолжаться от 3 до 9 мес. Трихомонады не обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды и высоко специфичны в отношении генитального эпителия, поэтому случаи передачи возбудителей неполовым путем очень редки, а по данным некоторых исследований - практически исключены.

У детей до периода полового созревания урогенитальный трихомониаз наблюдается редко, в среднем на его долю приходится от 0,8 до 3,8% случаев. Классическими признаками трихомониаза являются вульвовагинит, реже - уретрит и цервицит. Клиническая картина заболевания характеризуется обильными вагинальными выделениями, нередко пенистого характера, сопровождающимися выраженным зудом и образованием эрозий не только на слизистой оболочке аногенитальной области, но и на внутренней поверхности бедер.

Диагностика трихомонадной инфекции базируется на обнаружении T. vaginalis одним из следующих методов:
микроскопическое исследование (нативного препарата либо препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Грамму);
культуральное исследование. Учитывая высокий процент ложноположительных результатов при изолированном микроскопическом исследовании окрашенных препаратов, большинство авторов рекомендуют подтверждать диагноз трихомониаза у детей культуральным методом.

Урогенитальный хламидиоз. Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, возбудителем которого является С. trachomatis. Урогенитальный хламидиоз у детей встречается чаще, чем гонорея и трихомониаз, особенно это касается детей, имевших в анамнезе половые контакты. В целом, по данным разных авторов, урогенитальный хламидиоз выявляют у 10-34% детей с половыми контактами в анамнезе.

Частота обнаружения С. trachomatis у детей дошкольного и раннего школьного возраста, имеющих клинические проявления заболевания, составляет 6,3-28,4%. При этом отмечено, что в случае острого течения вульвовагинита хламидийная инфекция выявлялась чаще, чем при хроническом заболевании (31,7% и 20,8% соответственно) [17, 18].

Риск перинатальной передачи инфекции составляет 50-70%. У новорожденных детей наиболее часто поражаются конъюнктива, носоглотка, прямая кишка и влагалище. Особенностью хламидийной инфекции является возможность персистенции возбудителей при отсутствии субъективных клинических проявлений заболевания. Существуют зарубежные исследования, подтверждающие, что персистенция С. trachomatis при внутриутробном инфицировании может длиться до 3, а в ряде случаев - до 6 лет. В более позднем возрасте выявление хламидийной инфекции рассматривается большинством авторов как последствие инфицирования в результате половых контактов.

Большинство зарубежных исследователей отвергают возможность бытового пути инфицирования, в то время как отечественные исследователи допускают ее при передаче С. trachomatis. В то же время отечественными авторами зачастую не анализируется вопрос о связи инфицирования С. trachomatis с половыми контактами (в том числе в подростковом возрасте), а в качестве метода лабораторной идентификации C. trachomatis, как правило, культуральное исследование не проводится.

Наиболее характерными клиническими признаками хламидийной инфекции являются конъюнктивит, вульвовагинит, уретрит, цервицит, фарингит, проктит. Бессимптомное течение заболевания может приводить к развитию осложнений в виде ВЗОМТ. С биологической точки зрения риск развития у детей восходящей инфекции довольно высок и определяется тем, что у них, вследствие возрастных особенностей организма, отсутствуют факторы естественной защиты урогенитального тракта. Характерно, что ВЗОМТ хламидийной этиологии встречаются у детей реже, чем гонорейной: 2-5% и 5-17% соответственно.

Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза базируется на использовании различных методов: иммуноферментный анализ, метод иммунофлуоресценции, ДНК- и РНК - гибридизации, ПЦР - анализа. В лабораторной диагностике хламидийной инфекции в детском возрасте основным является культуральный метод выделения C. trachomatis, особенно при подозрении на наличие половых контактов в анамнезе. Согласно зарубежным рекомендациям по ведению пациентов с ИППП, на сегодняшний день культуральное исследование для идентификации C. trachomatis - единственный тест, результаты которого учитываются органами юриспруденции в отношении возможного сексуального насилия у детей.

В любом случае положительный результат необходимо подтвердить тестом, в основе которого лежит другой механизм выявления возбудителя.

Урогенитальный кандидоз. Согласно МКБ 10-го пересмотра, урогенитальный кандидоз не относится к ИППП.

В настоящей статье это заболевание рассматривается, как урогенитальное инфекционное заболевание, выявляющееся у детей, хотя и в более редких случаях, чем у взрослых. Урогенитальный кандидоз у детей развивается, как правило, только при наличии определенных экзогенных и/или эндогенных факторов риска.

Основным возбудителем урогенитального кандидоза у детей является C. albicans, которая обнаруживается в 40- 80% наблюдений. Реже (10-20% случаев) этиологическим агентом заболевания становится C. glabrata. Остальные виды дрожжеподобных грибов (C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis) выделяются в единичных случаях.

Основными факторами риска возникновения урогенитального кандидоза у детей являются снижение иммунологической реактивности, эндокринные нарушения, дисбактериоз кишечника, длительная антибактериальная терапия.

Урогенитальный кандидоз у детей протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвовагинита, основными клиническими признаками которых являются зуд и жжение в аногенитальной области, белые творожистые вагинальные выделения, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженных областей. Рецидивирующий урогенитальный кандидоз практически не встречается у детей, даже при наличии предшествующей антибактериальной терапии.

Диагностика урогенитального кандидоза у детей не отличается от таковой у взрослых и проводится на основании данных клинического, микроскопического и культурального исследований. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба - мицелия и почкующихся дрожжевых клеток, но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) и выраженность лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование дает возможность идентифицировать состав дрожжеподобных грибов и сопутствующих микроорганизмов, а также оценить чувствительность к лекарственным препаратам. Диагностически значимым является рост колоний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл. Однако ряд авторов отмечает, что зачастую отсутствует корреляция между выраженностью клинической симптоматики и количественным содержанием дрожжеподобных грибов.

Copyright ГБУЗ СК КККВД © 2010-2017